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社会医疗保险及其特点

作者:admin 来源:未知 2013-12-28 12:07

  社会医疗保险法是调整在社会医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称,它集中体现了国家保障劳动者基本医疗水平的意志。社会医疗保险法调整的社会关系从纵向上看,有医疗保险机构与用人单位、个人的关系,医疗保险机构与个体经营者的关系,医疗保险机构与医疗机构的关系,医疗保险机构和下岗就业中心的关系,参保人与医疗机构的关系等。

  笔者认为,社会医疗保险法与其他法律相比较所表现出衷的显著特征应是以下五个方面:

  1、公民的物质帮助权为宗旨,即为实现公民在年老、医疗或丧失劳动力时获得物质帮助权利的法律保证。

  2、利与义务的不对等性,即社会医疗保险法对保险金的筹集与支付的规定体现了参保人所享受的权利与他所承担的义务的不一致性。个人缴纳保险金以其收入的百分比而定,高收入者多交,低收入者少交;在保险金的支付上,却不是根据交费多少而定,而是根据实际需要支付保险金。

  3、形式到内容的强制性,即社会医疗保险法是国家以立法形式强制实施的,凡属于社会医疗保险范围的个人都必须投保,医疗保险承办机构必须接受投保,双方没有选择余地,保险费的缴纳数额、保险费率均由国家统一规定。

  4、度的科学技术性,即社会医疗保险事业的营运是以概率与数理统计理论为基础来确定保险费率及保险责任准备金的;医疗保险承保项目、医疗机构提供的医疗服务是否合理以及医疗费用标准的确定都必须以医学知识为基础;医疗保险制度的建立和运营牵涉到社会的许多方面,是一项复杂的社会系统工程,必须有社会管理科学知识作指导。

  5、律规范的变动性,这是由于我国社会医疗保险事业起步较晚,各方面的工作还处于探索阶段,因此,还不能肯定所制定的法律法规是否符合实际,需要在实践中及时补充和完善有关法律法规。

  社会医疗保险法律关系社会医疗保险法调整人们在医疗保险行为过程中形成的权利、义务关系,它由主体、客体和权利与义务构成。

  1、社会医疗保险法律关系主体匀客体

  社会医疗保险法律关系的主体包括用人单位、参与保险的劳动者或其他国民、医疗服务机构和医疗保险管理机构。社会医疗保险法律关系的客体包括物质帮助权、物和行为。

  (l)物质帮助权,即指中华人民共和国公民在年老、医疗或丧失劳动力情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。

  (2)物,在社会医疗保险法律关系中,作为客体的物指各种与医疗保险有关的费用、药品、医疗器械等。

  (3)行为,在社会医疗保险法律关系中,这类客体包括约定医疗单位的医疗服务行为、用人单位及被保险人缴纳保险金的行为,医疗保险管理机构的管理行为和支付行为等。

  2、社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务

  任何法律关系的内容都归结为法律关系主体的权利与义务,而法律关系又是一部法律的核心内容。因此,完善的法律应对法律关系各主体的权利与义务明确阐述。下面笔者就社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务作一讨论。

  (l)社会医疗保险管理机构(包括社会医疗保险行政主管机构和承办机构)的权利就是其行政职权,表现为社会医疗保险管理机构在行政管理中有权行使行政职权,对相对人实施管理,并享受国家为确保行政目标的实现而提供的行政优先权和各种物质条件。要强调的是,社会医疗保险行政主管构作为国家行政机关,其行政职权是它所固有的法定职权,此机构一经依法成立,就具备了由宪法和有关组织法所规定的行政职权。社会医疗保险承办机构作为事业单位,其本身并不当然享有行政职权,它需要由社会医疗保险法律规范明确授予才能获得一定的行政职权。社会医疗保险管理机构的义务就是其应承担的行政职责,表现为依法履行国家法定的职责,接受国家、社会和相对人的监督,保护相对人的合法权益。

  (2)用人单位的权利在于让社会分但其职工医疗费用的风险,保护本单位的劳动力,使职工能安心工作。用人单位的义务表现为:依法为其所属职工办理社会医疗保险,按期足额缴纳保险金,不得在投保人数、工资额上少报虚报,遵守社会医疗保险法律法规的一各项规定。

  (3)约定医疗单位也是社会医疗保险法律关系的主体之一。离开约定医疗单位的积极参与,社会医疗保险将无法收到良好的效果,特别是医疗费用将无法得到有效控制。因为在医患关系中,约定医疗单位(医师)处于主动地位,而患者则是“被动消费”。因此,社会医疗保险法对约定医疗单位的权利与义务也应明确规定。约定医疗单位的权利在于:第一,能从社会医疗保险基金中获取提供医疗服务后的费用补偿第二,有权从国家财政获取一定的资助。第三,有权参与医疗费用偿付标准的制定。第四,有权在医疗服务过程中行使一定的处置权。其义务在于帮助控制医疗费用上涨幅度,减少卫生资源的浪费,提供在质量和数量两方面都符合社会医疗保险法规要求的基本医疗服务,严格遵守社会医疗保险法律规范并接受其管理机构的监督。

  综上所述,我们可以认清社会保疗保险各主体之间法律关系的性质:

  (l)在社会医疗保险基金的筹集过程中,社会医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间的法律关示既具有契约性,又具有管理与被管理的性质。

  (2)在社会医疗保险基金的支付过程中,社会医疗保险承办机构与约定医疗单位之间的法律关系既有契约的性质(即约定医疗单位通过契约向社会医疗保险承办机构承包医疗任务并从后者获取相应的医疗补偿费),又具有管理与被管理的性质。上述第一、第二所示的两种法律关系都兼有民事法律关系和行政法律关系的性质,这表明社会医疗保险承办机构一方面是一个具有自身经济利益的事业单位,另一方面又具有一定的行政管理职权。

  (3)在医疗服务过程中,约定医疗一「位与被保险人(病人)之间是一一7一种特殊契约关系。这就是说,它首先是平等民事主体之间的民率法律关系,但这种民事法律关系又受一些犷珠规范的约束。比如说,病人来就医,约定医疗单位无拒诊的权利;对约定医疗单位的一定处置权,病人有服从的义务。

  (4)用人单位与职工(即被保险人)之问是纯粹契约关系。

  (5)社会医疗保险行政主管机构与其他主体之间的法律关系是管理与被管理的行政法律关系。

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社会医疗保险及其特点

作者:admin  来源:未知  2013-12-28 12:07

  社会医疗保险法是调整在社会医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称,它集中体现了国家保障劳动者基本医疗水平的意志。社会医疗保险法调整的社会关系从纵向上看,有医疗保险机构与用人单位、个人的关系,医疗保险机构与个体经营者的关系,医疗保险机构与医疗机构的关系,医疗保险机构和下岗就业中心的关系,参保人与医疗机构的关系等。

  笔者认为,社会医疗保险法与其他法律相比较所表现出衷的显著特征应是以下五个方面:

  1、公民的物质帮助权为宗旨,即为实现公民在年老、医疗或丧失劳动力时获得物质帮助权利的法律保证。

  2、利与义务的不对等性,即社会医疗保险法对保险金的筹集与支付的规定体现了参保人所享受的权利与他所承担的义务的不一致性。个人缴纳保险金以其收入的百分比而定,高收入者多交,低收入者少交;在保险金的支付上,却不是根据交费多少而定,而是根据实际需要支付保险金。

  3、形式到内容的强制性,即社会医疗保险法是国家以立法形式强制实施的,凡属于社会医疗保险范围的个人都必须投保,医疗保险承办机构必须接受投保,双方没有选择余地,保险费的缴纳数额、保险费率均由国家统一规定。

  4、度的科学技术性,即社会医疗保险事业的营运是以概率与数理统计理论为基础来确定保险费率及保险责任准备金的;医疗保险承保项目、医疗机构提供的医疗服务是否合理以及医疗费用标准的确定都必须以医学知识为基础;医疗保险制度的建立和运营牵涉到社会的许多方面,是一项复杂的社会系统工程,必须有社会管理科学知识作指导。

  5、律规范的变动性,这是由于我国社会医疗保险事业起步较晚,各方面的工作还处于探索阶段,因此,还不能肯定所制定的法律法规是否符合实际,需要在实践中及时补充和完善有关法律法规。

  社会医疗保险法律关系社会医疗保险法调整人们在医疗保险行为过程中形成的权利、义务关系,它由主体、客体和权利与义务构成。

  1、社会医疗保险法律关系主体匀客体

  社会医疗保险法律关系的主体包括用人单位、参与保险的劳动者或其他国民、医疗服务机构和医疗保险管理机构。社会医疗保险法律关系的客体包括物质帮助权、物和行为。

  (l)物质帮助权,即指中华人民共和国公民在年老、医疗或丧失劳动力情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。

  (2)物,在社会医疗保险法律关系中,作为客体的物指各种与医疗保险有关的费用、药品、医疗器械等。

  (3)行为,在社会医疗保险法律关系中,这类客体包括约定医疗单位的医疗服务行为、用人单位及被保险人缴纳保险金的行为,医疗保险管理机构的管理行为和支付行为等。

  2、社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务

  任何法律关系的内容都归结为法律关系主体的权利与义务,而法律关系又是一部法律的核心内容。因此,完善的法律应对法律关系各主体的权利与义务明确阐述。下面笔者就社会医疗保险法律关系各主体的权利与义务作一讨论。

  (l)社会医疗保险管理机构(包括社会医疗保险行政主管机构和承办机构)的权利就是其行政职权,表现为社会医疗保险管理机构在行政管理中有权行使行政职权,对相对人实施管理,并享受国家为确保行政目标的实现而提供的行政优先权和各种物质条件。要强调的是,社会医疗保险行政主管构作为国家行政机关,其行政职权是它所固有的法定职权,此机构一经依法成立,就具备了由宪法和有关组织法所规定的行政职权。社会医疗保险承办机构作为事业单位,其本身并不当然享有行政职权,它需要由社会医疗保险法律规范明确授予才能获得一定的行政职权。社会医疗保险管理机构的义务就是其应承担的行政职责,表现为依法履行国家法定的职责,接受国家、社会和相对人的监督,保护相对人的合法权益。

  (2)用人单位的权利在于让社会分但其职工医疗费用的风险,保护本单位的劳动力,使职工能安心工作。用人单位的义务表现为:依法为其所属职工办理社会医疗保险,按期足额缴纳保险金,不得在投保人数、工资额上少报虚报,遵守社会医疗保险法律法规的一各项规定。

  (3)约定医疗单位也是社会医疗保险法律关系的主体之一。离开约定医疗单位的积极参与,社会医疗保险将无法收到良好的效果,特别是医疗费用将无法得到有效控制。因为在医患关系中,约定医疗单位(医师)处于主动地位,而患者则是“被动消费”。因此,社会医疗保险法对约定医疗单位的权利与义务也应明确规定。约定医疗单位的权利在于:第一,能从社会医疗保险基金中获取提供医疗服务后的费用补偿第二,有权从国家财政获取一定的资助。第三,有权参与医疗费用偿付标准的制定。第四,有权在医疗服务过程中行使一定的处置权。其义务在于帮助控制医疗费用上涨幅度,减少卫生资源的浪费,提供在质量和数量两方面都符合社会医疗保险法规要求的基本医疗服务,严格遵守社会医疗保险法律规范并接受其管理机构的监督。

  综上所述,我们可以认清社会保疗保险各主体之间法律关系的性质:

  (l)在社会医疗保险基金的筹集过程中,社会医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间的法律关示既具有契约性,又具有管理与被管理的性质。

  (2)在社会医疗保险基金的支付过程中,社会医疗保险承办机构与约定医疗单位之间的法律关系既有契约的性质(即约定医疗单位通过契约向社会医疗保险承办机构承包医疗任务并从后者获取相应的医疗补偿费),又具有管理与被管理的性质。上述第一、第二所示的两种法律关系都兼有民事法律关系和行政法律关系的性质,这表明社会医疗保险承办机构一方面是一个具有自身经济利益的事业单位,另一方面又具有一定的行政管理职权。

  (3)在医疗服务过程中,约定医疗一「位与被保险人(病人)之间是一一7一种特殊契约关系。这就是说,它首先是平等民事主体之间的民率法律关系,但这种民事法律关系又受一些犷珠规范的约束。比如说,病人来就医,约定医疗单位无拒诊的权利;对约定医疗单位的一定处置权,病人有服从的义务。

  (4)用人单位与职工(即被保险人)之问是纯粹契约关系。

  (5)社会医疗保险行政主管机构与其他主体之间的法律关系是管理与被管理的行政法律关系。

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