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医疗责任保险

作者:admin 来源:未知 2014-03-07 10:17

  医疗责任保险

  导读:当前医疗责任保险运行中存在医院投保不积极、逆向选择严重等突出的问题,强制医疗责任保险由此应运而生,但强制责任保险存在不少困惑,其可行性仍值得质疑。医疗责任保险是采取自愿投保还是强制投保关系到医疗责任保险发展模式的选择,即市场演进模式与行政推动模式的选择,基于两者的利弊分析与现实需要应选择前者。

  关键词:医疗责任保险;强制医疗责任保险;模式

  【Abstract】: There are some serious problems in the Medical liability insurance at present. Such as inactive ensuring action and inverse selection. Compulsory medical liability insurance comes into being at this circumstance. However, it is necessary to call in question as the perplexity still existing. Adopting the voluntary of insuring or compulsory insuring, is related to the selection of the developing pattern of Medical liability insurance that is market evolution pattern and administration impel pattern. On the basis of analyzing the need of reality and the advantage and disadvantage, we should choose the former.

  【Keywords】: Medical liability insurance, compulsory medical liability insurance, pattern

  医疗责任保险是降低和分散医疗风险的重要途径,其对于减轻医院或医生的赔偿风险,预防和减少医疗纠纷的发生,维护患者利益方面都具有重要意义。在西方国家医疗责任保险已发展相当成熟,几乎所有的开业医生都必须购买医疗责任保险,否则无法正常执业。可以说,医疗责任保险几乎与医疗职业融为一体,没有它医疗行业将无法运转。在我国,由于受到经济发展水平、法律制度欠缺、保险意识薄弱、需求不足等因素的影响,医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多。尽管大多数国内保险公司都开展了医疗责任保险业务,但是医院对其反应普遍比较冷淡,投保的积极性不高,很多医院仍处于观望的状态。在这种情况下,如何提高医院投保的积极性,并进一步推动医疗责任保险的发展成为理论和实务界关注的问题。

  一、医疗责任保险市场需求不足及其原因分析

  从目前看,我国医疗责任保险运行中存在的突出问题是医疗机构投保积极性不高导致医疗责任保险市场需求的不足;而需求的不足又直接影响保险公司开发医疗责任保险产品与市场的积极性,导致市场供给不足(主要是指能够符合市场需要的保险产品的供给不足,而非数量上的不足),供给的不足又直接抑制医疗机构的市场需求。如此,最终导致医疗责任保险市场发展过程中的恶性循环。

  导致医疗责任保险市场的需求不足的原因众多,其中投保动机的欠缺和现有医疗责任保险自身难以满足市场需求是关键因素。

  首先,医患双方地位的不平等导致医院在诉讼中处于优势地位,在败诉概率小、赔偿金额低的情况下,医院缺乏购买医疗责任保险的内在动力。在医疗纠纷解决过程中医院在专业知识、信息、经济实力和人才等方面都处于优势地位,而作为弱势方的患者很难与强大的机构抗衡。尤其是在现行医疗鉴定体制下,医疗鉴定中的同行保护与鉴定不公正问题仍较为突出,而医疗事故技术鉴定结论对于认定医疗事故的存在与否起着决定性的作用,在法院日益依赖医疗事故技术鉴定结论裁判案件的情况下,医院无疑处于更为有利的地位。即使被判决败诉,考虑到各地的经济发展水平、医院的赔偿能力和案件的具体情况,在司法实践中很少有法院作出高额的损害赔偿判决,判决金额普遍不是很高。因而,不少医院认为在发生医疗事故可能性不大和赔偿数额不高的情况下,也就没必要购买医疗责任保险,万一发生了医疗事故医院在一般情况下也能承受得起。多数医院对医疗责任保险的冷淡反应并非我们通常认为的那样所谓“风险防范意识不高”、“对医疗责任保险的重要性缺乏认识”等,而是基于自身利益的考虑,在权衡利弊情况下所作出的理性选择。在风险能够自担的情况下,医院也就必然缺乏投保的动机,保险市场需要不足的问题也就自然随之产生。

  由于医疗纠纷相对较少的医院投保的积极性不高,其结果是投保中的逆向选择问题日益突出。目前,大多数投保医院都是医疗纠纷较多或因医疗纠纷引发赔偿负担较重的医疗机构,或者有选择性对风险较大科室如外科、妇产科等投保,从而存在较为严重的逆向选择行为,而保险公司目前的保险产品并未能根据科室不同、手术类型不同差别收费,对于客户的逆选择行为往往难以避免。投保风险的高度集中,加重了医疗责任保险的经营风险,从而影响保险公司经营的积极性。为避免经营风险,保险公司往往采取慎重保守的经营策略,最终影响到医疗责任保险的推广和迅速发展。

  其次,导致医院对医疗责任保险缺乏兴趣的外在原因则是医疗责任保险产品自身的不足。医疗责任保险在我国还处于起步阶段,发展历史较短,在产品的经营方面缺乏经验数据的积累,因而不可避免的存在诸多的不足。一是保险产品单一,多数保险公司的医疗责任保险只承保医务人员在诊疗护理活动中,因过失造成患者人身损害,依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。对于医疗意外所产生的损害赔偿以及对于医疗场所发生的其他损害,如被保险人(医院)营业场所的建筑物、电梯、仪器或其它设施,因设置、保管、管理有缺陷或使用不当而造成的损失,一般都不在承保范围内,对于这些损失医院仍然要单独承担责任[1]。这导致可责任保险的承保范围有限,不能满足医院对责任保险多元化的需要;二是保险费率偏高,且厘定标准不够科学。由于医疗责任保险发展历史较短,无论从医疗机构角度还是保险公司方面都缺乏详实的历史数据资料积累,加上目前保险公司缺乏非寿险精算人才,致使市场上产品的费率厘定还停留在经验费率,仅根据医院床位、医务人员数量收取保费,不能完全根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率。保险公司从经营的安全性、稳健性角度出发,厘定偏高保险费率,从而挫伤了医院投保的积极性;三是赔偿限额低。一般医疗责任赔偿限额每人30万元左右,累计赔偿最高限额为300万元。由于承保医疗机构数量少,加之医院的逆向选择行为,保险公司为保证经营的稳健性,也不愿意降低保险费率和提高责任限额;四是责任期限短。目前医疗责任保险的责任期限为一年,实行期内索赔制,在条款中有关追溯期的规定不明确,且与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距。根据《民法通则》规定民事权利的诉讼时效期间为二年,权利保护期从被侵害之日起不超过二十年。由此可见现行医疗责任险不能充分满足医院转嫁潜在风险的需要。

  最后,医疗责任保险实际作用的有限性也导致医院缺乏投保兴趣。医院购买医疗责任保险目的除了期望转嫁经济赔偿责任的之外,另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司,从而使医院从无止尽的医疗纠纷中摆脱出来,使医院有更多的精力投入到日常经营管理、医疗业务和医学研究中去,从而达到降低医疗机构处理医患纠纷的行政成本,提高医院的经营管理效益的目的。这反映了目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求,不是简单的转移风险,而是转移麻烦:最好保险公司从患者或其家属提出索赔起就能完全介入,代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷[2]。然而目前医疗责任保险所能起到的作用与医院的期望还存在较大差距,尤其是保险公司还不具备处理医疗纠纷的能力,在发生医疗纠纷之后纠纷的解决问题仍然是医院十分头疼的问题。其中原因在于:首先,保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺,并不能有效的介入到纠纷解决中去,承担起与患者直接交涉的作用;其次,患者对保险公司持不信任态度,也不愿意和保险公司交涉,认为导致医疗损害的是医院,找医院更加塌实[3]。医疗责任保险在解决医疗纠纷方面的有限性,导致其不能完全满足医院的需求,甚至部分已经投保的医院对医疗责任保险的作用丧失信心。

  针对当前自愿投保不积极、医疗责任保险需求不足的现状,不少人提出应借鉴美国等西方国家的做法,将医疗责任保险作为强制性保险,规定所有医生都必须投保,以保障医院和医生利益的同时,使患者的损害得到充分的赔偿[4][5]。同时,在实务中也有地方开始将强制责任保险付诸实践。如,上海市的部分地区通过行政命令强制区域内的医疗机构加入医疗责任保险[6];从2005年1月开始,北京市出台的《关于北京市实施医疗责任保险的意见》,强制要求公立医疗机构都必须参加医疗责任保险,从而成为国内率先实施强制医疗责任保险的地区之一。

  从理论上,通过强制医疗责任保险可以解决医疗责任保险市场需求不足的问题,也可以避免逆向选择问题的出现。但在当前情况下,强制医疗责任保险的可行性和必要性仍然值得质疑,其根本原因在于强制投保并非是解决当前医疗责任保险所面临问题的有效手段。

  二、强制医疗责任保险之困惑

  1、价值目标取向之偏差

  从传统看,责任保险的目的是分散风险、填补损害,但是随着责任保险的发展,责任保险对受害人的保护价值日益受到重视,从纯粹的填补损害发展到对受害人的利益的保护,其表现突出是法律赋予受害人对保险人直接请求给付保险赔偿金的权利。由于责任保险建立在自愿基础之上,投保人(被保险人)是否投保完全取决于自愿,如果投保人(被保险人)拒绝投保,责任保险的基本政策目标势必落空。而强制责任保险制度则有利于弥补以自愿为基础的责任保险在保护受害人利益方面的缺陷。因此,强制责任保险制度的发展充分体现了责任保险越来越倾向于对受害人利益保护的政策目标。由此可见,强制责任保险的首要目标是弥补受害人损失,保护受害人权益,其次才是分散被保险人的责任风险。

  但是,从目前推行的强制医疗责任保险明显在价值目标上存在偏差,其首要目的是为了降低医院的赔偿压力和经营风险,完全从医院的角度推行医疗责任保险。其次,则是通过强制投保方式以解决医院投保不积极所导致的市场需求不足和逆向选择严重的问题。价值定位的偏差将导致医疗责任保险偏离保护受害人利益的初衷,使医疗责任保险的实际效果降低。同时,强制投保方式并不能从根源上解决导致医疗责任保险需求不足的内在原因。

  2、以行政强制手段推行医疗责任保险的适当性

  以行政命令的形式强制推行医疗责任保险可充分弥补医疗责任保险市场自然演进的低效率,迫使医院投保,使医疗责任保险得以推广。但行政的强制性忽视了医院的自主性,侵害了医院是否购买责任保险的自主决定权。值得注意的是,医疗责任保险仅仅一种是风险防范措施或制度,医院作为独立的市场主体,可根据自身情况决定采取哪种风险防范制度,而强制责任保险则采取一刀切的方法要求所有医疗机构都必须购买保险,不仅忽略了医疗机构之间的差异性,更忽视了医疗机构的自主性。由于医疗责任保险的保费涉及到医院的经营成本,从自身效益出发,医院完全可以根据成本效益比较投保支出的费用与医疗损害赔偿费用之间哪种选择对自己更为有利,从而决定是否投保。强制责任保险是建立在医院投保都是符合其自身利益的假设之上,而这种假设并非出于医院自身的理性认识,而行政当局的一种自我判断,在某种意义上也就否认了医疗机构自身才是自己利益最大判断者的现实。

  以行政强制手段推行的医疗责任保险使医疗责任保险的需求建立在行政干预的基础上,而非医院的内在自发行为,由于缺乏医院的认同将导致医疗责任保险欠缺持续发展动力性。一旦行政干预不足,医院投保将出现反弹,医疗责任保险必将面临大的波动甚至是倒退。例如,北京市自今年1月强制推行医疗责任保险以来,至4月底仅完成一半的统保任务,三级医院投保不积极,在50余家三级医院中,与保险公司签订合同的还不到20家 [7]。不管是已经参保还是未投保的医院都对医疗责任保险的服务功能尤其是解决纠纷的功能充满顾虑[8],这是当前制约医院投保积极性的重要因素,但这也恰恰是通过行政强制力量无法解决的。在强制投保的情况下,保险公司没有必要担心市场需求问题,因而也就丧失了更新产品与优化服务的动力。从这个意义上说,在保险市场竞争不足、发育不成熟的情况下,强制投保的方式将不利于医疗责任保险的健康发展。可见,仅依靠行政力量强制推行医疗责任保险面临的阻力仍然不小,在没有解决医院投保不积极的深层原因的之前,医疗责任保险的发展仍有诸多不确定因素。

  3、推行强制责任保险的现实紧迫性及其基础

  强制责任保险的首要目标是保护受害人的合法权益,使其损害能从保险理赔中得到充分的补偿。因此,只有在自愿投保不足以保护受害人利益的情况下,才有必要通过强制性手段迫使投保人(被保险人)购买责任保险。

  从我国的医疗纠纷和医疗损害赔偿的现状看,由于经济发展水平、医疗法律制度的不完善以及司法政策等原因,目前我国法院判定的医疗损害赔偿金额都较低,在一般不会出现人身伤害的巨额赔偿。医院即使在败诉一般也有能力赔偿受害人的损失,不大可能会出现因缺乏赔偿能力而导致受害人损失无法弥补的现象。因此,医疗损害并没有达到必须通过医疗责任保险才能充分保障受害人利益的程度,医院的经营风险并没有达到必须通过强制性责任保险才能化解风险的程度。医院在有能力独立承担风险的情况下,自然缺乏投保的动机,这是目前制约医疗责任保险需求的一个重要因素。从这个角度说,我们应尊重医院的自主选择,同时采取措施消除制约医疗机构投保积极性的不利因素,鼓励更多医院积极投保。

  4、我国医疗责任保险的特殊性

  不少西方国家都建立起强制责任保险制度,这似乎成为我国推行强制医疗责任保险的借鉴和理由,却忽略美国等西方国家的医疗责任保险和我国医疗责任保险在保险对象上的重大差异,而这种差异在很大程度上决定了是否有必要推行强制医疗责任保险。

  美国医疗责任保险的保险对象为医生,之所以规定医生必须强制性的购买责任保险的目的,是防止医生因医疗过失造成患者损害时因缺乏赔偿能力,而导致患者的损害得不到赔偿。因此,强制责任保险的目的是为了通过弥补侵害人赔偿能力不足以达到对受害人的充分救济,防止侵害人以无力赔偿为由逃避损害赔偿责任的承担;而在我国医疗责任保险的对象是医疗机构,相比于个人而言,作为法人的医疗机构其债务的履行能力肯定高于医生个人,在目前我国医疗损害赔偿数额不是很高的背景下,一般不会出现无力履行债务的情况。因此,在我国强制推行医疗责任保险的紧迫性和必要性相比而言并不是很强,尤其是医院败诉概率较小、赔偿数额不高的情况下更是如此。

  三、发展医疗责任保险的模式选择

  (一)两种模式的利弊分析及其选择

  医疗责任保险是坚持自愿投保还是强制投保,其实质是对医疗责任保险发展路径的模式选择,即医疗责任保险是依靠市场力量自然演进还是通过行政力量强行推动。应该说这两种模式各有利弊,市场演进模式充分尊重了市场主体的自主选择,在市场主体博弈下所形成的规则与秩序体现了市场经济的内在要求,因而容易形成良性循环而具有很强的生命力。但市场演进模式完全依赖市场的自我发展,故发展缓慢而缺乏效率。行政推进模式可在不考虑医院意愿的情况下推动医疗责任保险的发展,使其迅速铺开并通过市场调节与行政的干预双重作用得以完善和发展。但是任何对市场秩序的人为干预都是有成本和代价的,且这种干预所造成的社会成本形同税收负担,具体而言,国家强制要求所有医院购买责任保险将起到税收的作用,增加医院的经营成本,至少对医疗事故支出低于保险费用的医院是如此。同时,在行政职能由直接干预市场向间接宏观调控转变的时代背景下,以行政力量干预医疗责任保险市场的发展违背了行政权力的行使范围与宗旨,也容易导致行政机关与医院关系的尖锐。犹为重要的是依靠外在强制力量推动的保险需求并不具备内在张力,在行政力量疲软和缺乏持续性的情况下,医院的投保将出现反弹,从而导致医疗责任的发展出现波动甚至是倒退,在市场发育不健全而外在强制力量不足的情况下,医疗责任保险将面临裹足不前的困境。

  基于两种模式的利弊分析,尤其是当前制约医疗责任保险发展的内在原因和现实条件,我国医疗责任保险的发展应该选择市场演进模式,即通过市场的力量推动医疗责任保险发展。

  (二)依靠市场力量推动医疗责任保险发展的若干措施

  通过市场力量推动医疗责任保险的发展尽管存在不尽人意之处,但由于它是市场竞争和演变的自然结果,因而具有内在稳定结构和持续发展动力。从目前看,只要医疗责任保险能够满足市场需要,符合医院的投保目的,医疗责任保险所面临的需求不足问题将很大程度上得到解决,由此形成医疗责任保险发展的良性循环。医院购买医疗责任保险目的主要是三个:一是转嫁风险,将集中于自身的赔偿风险通过责任转嫁到保险公司,从而实现风险的社会化;二是转移医疗纠纷,将医疗纠纷的协调处理事务工作也转移出去,由保险公司协助医疗机构调解医患纠纷,妥善处理好医患双方的利益,从而使自己从纷繁复杂的医疗纠纷中解脱出来;三是减轻医生的心理压力,解除医生的后顾之忧,使医生排除顾虑,锐意进取、积极创新,不断提高业务水平,促进医疗技术的不断发生和进步。但是很明显当前医疗责任保险还不能完全满足医院的以上目的,狭窄的承保范围、过低的赔偿限额和偏高的保险费率导致医疗责任保险并不能真正转嫁医院的赔偿风险,对于承保范围和赔偿限额之外的赔偿费用仍然需医院负担,医院的赔偿压力并不能完全缓解。同时,保险公司在解决医疗纠纷方面能力的欠缺,导致医院摆脱医疗纠纷方面的重要目的无法实现。因为不少医院投保的首要目的就是为了摆脱医疗纠纷的困扰,为医院和医生营造良好的医疗环境,至于支付多少保险费以及理赔多少赔偿金则是其次。在这种情况下,医院投保也就缺乏任何动力了。

  可见,促使医疗保险市场需求增长的关键是如何完善和优化医疗责任保险产品与服务,进一步推进医疗责任保险产品的创新,不断推出符合市场需要的产品和服务。一是加快产品的更新换代,适时推出新的保险产品,以弥补目前医疗责任保险产品单一而无法满足市场需要的局限性;二是适当提高赔偿限额,使责任保险更能发挥风险分散的功能,使被保险人得到更充分的保障。目前医疗责任保险的赔偿限额偏低,无法从根本上转嫁医院的赔偿风险。因此,有必要根据实际情况适当调整责任限额;三是促使保费厘定的合理化。应根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、科室不同、手术类型不同制定差别费率,改变目前较为粗放的费率厘定方法。针对费率偏高的状况,保险公司应适当降低保险费率;四是扩大被保险人的范围,将医师作为被保险人。目前,医疗责任保险的保险对象仅限于医疗机构,从而导致保险面不够全面,因而有必要将医生纳入责任保险的范围;五是增强医疗责任保险的纠纷解决功能。在发生医疗事故后保险公司应及时介入纠纷解决过程中去,帮助医院调处纠纷、缓解医患矛盾。这要求保险公司引进具有医学和医事法背景的专门人才,同时应积极与政府部门、医院沟通与合作,建立中立的第三方医疗纠纷解决机构,委托该中立机构负责医疗纠纷的调处和医疗责任保险的理赔事宜。

  依靠市场力量推进医疗责任保险的发展并不否认国家对医疗责任保险市场的适当干预,相反在医院和医生对医疗责任认识不足、投保积极性不高的情况下,政府部门应制订推动医疗责任保险发展的政策,加强对医疗责任保险的宣传,采取措施引导医疗责任保险的发展,以培育和发展医疗责任保险市场。同时,应健全医疗法律制度,排除制约医疗责任保险的法律障碍,为医疗责任保险的发展创造良好的法律环境。

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